病気で仕事を休んだとき（傷病手当金）

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

解説
手続き
よくある質問

傷病手当金

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、「休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×3分の2相当額」が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
※任意継続被保険者である期間中に発生した病気、ケガについては、傷病手当金は支給されません。

支給される期間と支給される金額

傷病手当金
（期間）支給開始日から支給期間を通算して1年6ヵ月間
（金額）休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額の平均額÷30×3分の2相当額
  • ※被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の①、②のいずれか低い額
  • ①当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
  • ②当健康保険組合の前年度9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額平均額

経過措置について

支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金（2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金）に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。

支給される条件

下記の4つの条件すべてに該当しているときに支給されます。

  • 病気・けがのための療養中（自宅療養でもよい）のとき
    • ※業務上、通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）や病気と見なされない（美容整形など）ものは支給対象外です。
  • 病気やけがの療養のために今まで行っていた仕事につけない
  • 連続する3日間を含む、4日以上仕事に就けないとき
    • ※4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
    • ※初めの3日間は「待期」といい、支給されません。
    • ※待期期間を含めて請求してください。
  • 給料等をもらえないとき
    • ※短時間でも就労した場合、その日は給付の対象となりません。
    • ※一部の報酬が支給されているときや、有休を取得し会社から給与の全部または一部が支給されるときは、傷病手当金と報酬などの日額を比較し、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

障害厚生年金等が受けられるようになったとき

同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金、または、障害手当金を受けていた場合、傷病手当金は支給されません。
また、資格喪失後の継続給付の受給者で老齢年金等を受けている場合は、退職後の傷病手当金は支給されません。
ただし、障害年金、老齢年金の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されます。
障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

障害厚生年金または老齢厚生年金等を請求中・受給中の方へ

年金給付等が受給開始された場合または支給額が改定された場合は、以下の表に示した各種書類の写しをご提出ください。

年金給付等の受給状況 提出書類
障害厚生年金を受給開始した場合
  • 年金証書（写）
  • 年金振込通知書（写）
受給中の年金給付の支給額が改定された場合
  • 年金振込通知書（写）
  • 支給額変更（改定）通知書（写）
  • ※日本年金機構から支給される年金が4月に年度改定された場合、年金振込通知書等は概ね6月初旬までに送付されます（詳細は各年金保険者等に確認お願いします）。
  • 各種年金を調整されずに受給した傷病手当金がある場合は、返還していただきます。
  • 各種年金等を受けられる場合は、健康保険組合までご連絡ください。
参考リンク
参考リンク

お問い合わせは、お近くの年金事務所や年金相談センターへ
【年金事務所や年金相談センターの所在地】
https://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故等が原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。

傷病手当金を受給されているみなさま・病気やけがで療養中のみなさまへ

POINT
  • 初診日から1年6ヵ月以上経過し、かつ、障害年金の等級に該当している場合は、障害年金を受給できます。
  • 初診日から1年6ヵ月以上経過していれば、その後、65歳までのいつの時点で障害年金の等級に該当しても、障害年金を請求できます。

傷病手当金受給者や疾病・負傷により療養中の方が、障害年金制度の仕組みや事後重症請求（障害認定日時点では障害年金の等級に該当しないが、その後、症状悪化で障害年金の等級に該当した場合に行う請求）などの請求方法を知らないため、障害年金の請求が遅れてしまう場合があります。

請求が遅くなると受け取り可能な年金総額が減少する可能性がありますので、請求は早めに行ってください。