医療費が高額になるとき（限度額認定等）

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

解説
手続き
よくある質問

医療費の窓口負担を減らしたいとき

医療費が高額になりそうなときは、「マイナ保険証」をご利用ください
  • マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度を超える支払が免除になります。
  • 限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

限度額適用認定証を事前に申請してください

高額療養費制度について

必要書類 健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定申請書
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で、以下に該当する場合
  • オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
  • マイナ保険証を利用しない場合
  • マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
  • ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
提出先 被保険者　→　当組合業務課
※事業所へ提出委任可
お問い合わせ先 当組合　業務課　医療係
備考 入院・外来のどちらでも利用できます。

申請はすぐに行ってください

限度額適用認定証は遡って発行ができません。 認定証は、申請書が当組合に届いた月の1日（資格を取得した月の場合は資格取得日）から適用されることになっております。 申請書の到着が翌月にならないようご注意ください。
例えば、入院に関する1月中の支払いの際に限度額適用認定証を使用する場合は、1月中に当組合に申請書が到着し発行した1月1日から適用の認定証が必要です。 到着が2月1日となった場合は、2月1日から適用の認定証しか発行することができませんので、ご注意ください。

医療機関での支払い時に、 限度額適用認定証を使用できなかった場合

医療機関での支払い時に、限度額適用認定証を使用できなかった場合でも、高額療養費として、およそ3・4ヵ月後に事業所を介し、自動払いされます（申請不要）。最終的な自己負担額に差は生じません。

住民税非課税世帯の方が窓口負担を減らしたいとき

必要書類 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

【添付書類】

  • （非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない方）
対象者 住民税非課税世帯の方
有効期限 8月1日から翌年7月31日までの1年間
提出先 被保険者　→　当組合
※事業所への提出委任可
お問い合わせ先 当組合　業務課　医療係
備考 添付資料がない場合で、マイナンバーでの情報照会結果が確認できなかったときには、添付資料をご提出いただきます。医療機関での支払い時に、当認定証を使用できなかった場合、 差額を申請することができます。

例えば、 令和4年中に収入が全くない世帯の場合
有効期限：令和5年8月1日～令和6年7月31日
添付資料：令和4年度非課税証明書
※おおよそ令和5年6月頃に市区町村窓口にて発行が可能

医療と介護の自己負担が高額になったとき

必要書類
  • 高額介護合算療養費支給申請書

【添付書類】

  • 介護保険の自己負担額証明書
提出期限 すみやかに
対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
お問い合わせ先 当組合　業務課　医療係
備考 1年間：前年8月1日～7月31日で計算
ホームページ用申請書は現在準備中のため恐れ入りますがお問い合わせ願います。

70歳以上の方の年間外来医療費が高額になったとき（外来年間合算）

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方へのいわゆる外来年間合算による高額療養費は事業所を介し自動払いとなります。ただし申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。
過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受けた後に当組合へお問い合わせください。

  • ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
  • ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
参考リンク