医療費が高額になるとき(限度額認定等)

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

POINT
  • マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
    限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

支給される額

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等)に行われます。

自己負担 3割(年齢により2割負担)
自己負担限度額 自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給

自己負担限度額(70歳未満)

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証をご利用ください

医療費が高額になると見込まれる場合は、※マイナ保険証が便利です。マイナ保険証で医療機関を受診すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
(入院のほか、外来診療についても利用可能)
※マイナ保険証…医療機関やマイナポータルにて、健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

「限度額適用認定証」は事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健康保険組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

こんなことにご注意ください

70歳以上で「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方についても、支払いを自己負担限度額までとしたい場合、限度額適用認定証の提出が必要となりますので、ご注意ください。

申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付は出来ません。日程に余裕を持ってご提出ください。

限度額適用認定証の有効期限は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合(本人:標準報酬月額が28万~50万円の場合)

医療費総額 100万円
自己負担 3割
30万円
保険給付 7割
70万円

高額療養費

自己負担限度額
80,100円+(100万円-267,000円)×1%
87,430円
高額療養費
212,570円

※まず自己負担限度額を算出し(この場合は87,430円)、算出した限度額を超えた分が高額療養費(212,570円)として組合から支給されますので、自己負担は限度額分(87,430円)まで軽減されます。

付加給付を支給

自己負担限度額(付加給付)
35,000円+(100万円-267,000円)×1%
42,330円
付加給付
45,100円
(一部負担還元金 訪問看護療養費付加金)
  • ※ 100円未満の端数は切り捨て。

※上の自己負担分(この場合は87,430円)に対する付加給付の自己負担限度額を算出し(42,330円)、算出した限度額を超えた分が付加給付(45,100円)として同じように組合から支給されますので、最終的に自己負担は付加給付の限度額分(42,330円)まで軽減されます。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。
また、高齢受給者証の負担割合が2割(一般)の方の、個人ごと、世帯ごとの自己負担限度額の計算において複数ある場合も、「合算高額療養費」として支給されます。

ご注意ください

「合算高額療養費」が支給される場合、一部負担還元金、訪問看護療養費付加金は支給対象外となります。
また、本人の入院レセプトと本人の外来レセプトのように本人の自己負担のみで発生する場合の「合算高額療養費」や、家族の自己負担だけで発生する場合の「合算高額療養費」(被保険者に支給されることになっています)の支給がある場合も、一部負担還元金、訪問看護療養費付加金は支給対象外となります。

合算高額療養費が出る場合の例

本人:45歳(標準報酬月額28万) 家族?:43歳 家族?:73歳(高齢受給者証区分:一般)

<ケース1>本人のみでの合算高額療養費

本人:入院 60,000円自己負担
(総医療費:200,000円)

本人:外来(通院) 30,000円自己負担
(総医療費:100,000円)
自己負担:60,000+30,000=90,000円
(総医療費:300,000円)とし、
合算高額療養費:9,570円を被保険者へ支給
※90,000-{80,100+(300,000-267,000)×1%}

<ケース2>世帯による合算高額療養費

本人:入院 60,000円自己負担
(総医療費:200,000円)

家族?:入院 30,000円自己負担
(総医療費:100,000円)
自己負担:60,000+30,000=90,000円
(総医療費:300,000円)とし、
合算高額療養費:9,570円を被保険者へ支給
※90,000-{80,100+(300,000-267,000)×1%}

<ケース3>世帯による合算高額療養費

家族?:外来(A病院)
10,000円自己負担

家族?:外来(B病院)
9,000円自己負担
自己負担:10,000+9,000=19,000円とし、
合算高額療養費:1,000円を被保険者へ支給
※19,000-18,000
参考リンク

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。(多数該当)

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
「特定疾病療養受療証」の交付申請される場合は、当組合業務課へお問い合わせ下さい。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。