申請書一覧
適用に関する書式
加入・脱退に関する届出書・添付資料
| A-1 | 被保険者資格取得届 | エクセル | 訂正届の記入方法について | |
|---|---|---|---|---|
| A-2 | 被保険者資格喪失届 | エクセル | ||
| A-3 | 【A-2、A-4添付資料】 健康保険 証(書)紛失届※資格喪失・扶養削除時に返却物を添付できない場合 |
エクセル | 記入例 | |
| A-4 | 被扶養者（異動）届 | エクセル | ||
| 【A-4添付資料(A-5～9)】※該当の場合 |
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| A-5 | 被扶養者現況申請書 | |||
| A-6 | 誓約書（退職／妊娠・出産等） | エクセル | ||
| A-7 | 申立書 | エクセル | 記入例 | |
| A-8 | 遠隔地（別居）開始・終了届 | エクセル | 申請時の添付書類 | |
| A-9 | 勤務証明書 | エクセル | ||
被保険者の届出内容変更・資格確認書等発行に関する届出書
| A-10 | 氏名変更（訂正）届 | エクセル | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| A-11 | 住所変更届 | エクセル | 記入例 | |
| A-12 | 生年月日訂正届 | エクセル | ||
| A-13 | 区分変更届 | エクセル | ||
| A-14 | 健康保険 証(書)紛失届 ※保険証、資格確認書、高齢受給者証等 |
エクセル | 記入例 | |
| A-15 | 資格確認書 (再)交付申請書 | エクセル | ||
| A-16 | 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | エクセル | ||
| A-17 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | エクセル |
報酬・保険料免除に関する届出書
| A-18 | 月額変更届 | エクセル | ||
|---|---|---|---|---|
| A-19 |
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
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エクセル | ||
| A-20 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | エクセル | ||
| A-21 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | エクセル | ||
| A-22 | 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 | エクセル | 記入例 | |
| A-23 | 被保険者報酬月額算定基礎届 | 訂正届の記入方法について | ||
| A-24 | 賞与不支給報告書 | エクセル | ||
| A-25 | 介護保険適用除外該当・非該当届 |
任意継続被保険者に関する届出書
| A-26 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | エクセル | ||
|---|---|---|---|---|
| A-27 | 【添付資料該当の場合】 被扶養者現況申請書（任意継続被保険者用） |
エクセル | ||
| A-28 | 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
給付・請求に関する書式（限度額認定・傷病手当・出産手当・療養費など）
| B-1 | 健康保険限度額適用認定申請書 | エクセル | 限度額適用認定証について | |
|---|---|---|---|---|
| B-2 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | エクセル | ||
| B-3 | 健康保険特定疾病認定申請書 | エクセル | ||
| B-4 | 健康保険 証(書)紛失届 ※限度額適用認定証、特定疾病療養受療証等 |
エクセル | 記入例 | |
| B-5 |
傷病手当金請求書
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エクセル | 記入例 | |
| B-6 |
出産手当金請求書
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エクセル | 記入例 | |
| B-7 | 埋葬料（費）・埋葬付加金請求書 | エクセル | 請求時の添付書類 | |
| B-8 | 療養費支給申請書 | エクセル | 記入例 | |
| B-9 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | はり・きゅう・あんまマッサージ申請書（必要書類・注意事項） | ||
| B-10 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |||
| B-11 | 往療状況確認表 | |||
| B-12 | 海外療養費支給申請書 | エクセル | ||
| B-13 | 海外療養費支給申請書（歯科） | |||
| B-14 | 出産育児一時金・付加金請求書 | エクセル | ||
| B-15 |
【添付資料該当の場合】 同意書（海外出産） |
ワード | ||
| B-16 | 出産育児一時金等内払金・付加金支払依頼書 | エクセル | ||
| B-17 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | エクセル | ||
| B-18 | 第三者行為による届出書類一式（交通事故） | |||
| B-19 | 自損事故による傷病届 | |||
| B-20 | 第三者行為による届出書類一式 （交通事故以外） |
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| B-21 | 負傷原因届 | エクセル | ||
| B-22 | 健康保険高額医療費資金貸付申込書 | エクセル | ||
| B-99 | マイナンバーによる申請等および確認書類 |
証明書交付に関する書式・事業所に関する書式
| C-1 | 証明書交付願 | エクセル | ||
|---|---|---|---|---|
| C-2 | 社会保険料納入確認（申請）書 | エクセル | ||
| C-3 | 事業所関係変更届 | エクセル | ||
| C-4 | 送付先・連絡先変更届 | エクセル | ||
| C-5 | 口座振替依頼書 | PDF
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記入例 | |
| C-6 | 口座振替依頼書＜みずほ銀行専用＞ | PDF
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| C-7 | 保険給付金 振込送金・変更依頼書 | 記入例 |
保健事業に関する書式（健診・補助金など）
| D-1 | （一財）全日本労働福祉協会巡回健診申込書 | エクセル | ||
|---|---|---|---|---|
| D-2 | 東振協レディース健診申込書 | エクセル | ||
| D-3 | 東振協特定健診申込書（Eコース） | エクセル | ||
| D-4 | 事業主健診補助金申請書・申請者名簿・質問票 （任意の医療機関） |
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| D-5 | 人間ドック・脳ドック補助金支給申請書・質問票 | エクセル | ||
| D-6 | 自治体がん検診補助金支給申請書 | エクセル | ||
| D-7 | 自治体歯科健診補助金支給申請書 | エクセル | ||
| D-8 | 禁煙外来補助金支給申請書 | エクセル | ||
| D-9 | 【個人用】 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 |
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| D-10 | 【事業所用】 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 |
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